Наследственият ангиоедем (NAO) е хронично заболяване, което принадлежи към групата на първичните имунодефицити с автозомно доминантно наследяване и непълна пенетрантност, свързани с качествено или количествено генетично обусловено определяне
Наследственият ангиоедем (NAO) е хронично заболяване, което принадлежи към групата на първичните имунодефицити с автозомно доминантно наследяване и непълна пенетрация, свързано с качествен или количествен генетично дефект в гените, кодиращ синтеза на инхибитор на естераза на компонента на комплемента C1 (C1INH), който се проявява под формата на повтарящ се оток (О.) на кожата и лигавиците на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт (ГИТ) и урогениталните тракти [2, 3, 5, 10-14]. Първото споменаване на такъв О. е направено от Хипократ през IV век. пр.н.е. ъ-ъ.
Първичният дефицит на компоненти на комплемента е рядък, тъй като за проявление е необходимо хомозиготно състояние на автозомни алели. Изключение - делеция на C1 генаINH в тип 1, точкова мутация в тип 2 (11p11.2-q13). Пациентите с NAO са хетерозиготи, тоест имат един нормален и един променен ген, отговорен за синтеза и функционирането на С1INH. Честотата на генните мутации е средно 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Въпреки рядкото разпространение на НАО, в някои страни са създадени национални общества и регистри, например във Франция са описани 300 случая [11]..
Понастоящем са известни 3 различни дефекта [2, 3, 5, 10–12], които са клинично неразличими:
Първите признаци на НАО могат да се появят още на възраст от няколко месеца, но по-често след 1-2 години живот. При повечето пациенти с НАО началото на заболяването се появява преди 20-годишна възраст (60%), много по-рядко в средна и дори напреднала възраст [2, 3, 10, 13]. В пубертета протичането на заболяването може да стане по-тежко поради хормонални промени. Пациентите се наблюдават многократно от различни специалисти и не се свързват незабавно с алерголог-имунолог.
Липсата на фамилна анамнеза за информация за NAO не изключва възможността за поставяне на такава диагноза [3, 10, 11, 16]. Клиничните прояви при пациенти се характеризират с повтарящи се О. с различна локализация: кожа на лицето (устни, периорбитална област), шия, багажник, крайници, лигавици на горните дихателни пътища, включително ларинкса, стомашно-чревния (пароксизмална болка в корема) и урогениталния тракт, О. може да се разпространи в горните дихателни пътища с участието на хранопровода, ларинкса и се проявява с дисфагия, дисфония, симптоми на обструкция на дихателните пътища, което в някои случаи прилича на бронхиална астма и напредва към задушаване. Смъртността при НАО е 20–30% [12]. Пациентите с О. без симптоми на уртикария и сърбеж по кожата трябва да се обърнат специално внимание, тъй като те могат да имат ANO със синдром на дефицит на C1inh, който е наследствен.
Интервалите между обострянията при всеки пациент са индивидуални: при някои пациенти О. възникват само след значителна травма, при други екзацербациите се появяват на всеки 9-14 дни, независимо от външните влияния, в продължение на много години [2, 3]. Често при пациентите има аура под формата на слабост, слабост, мрамориране на кожата, обилни бледи обриви като пръстеновиден еритем, персистиращи по време на О., не придружени от сърбеж, парене и ↑ t °. О. може да се появи във всяка област на кожата или лигавиците.
При повече от половината от пациентите се наблюдават изразени А. (О. се причинява от различни участъци на стомашно-чревната лигавица). Кожните симптоми като правило остават или се засилват по време на О. или А. Развитието на пристъпи А. с НАО често се предхожда от усещания за спазми в пъпната област, слабост, гадене, спастична болка в епигастриума. Абдоминалгията често е придружена от повръщане и разхлабени изпражнения, характерна е коремна болезненост при палпация. Клинично болковият синдром се проявява под формата на дифузна болка в коремната кухина, чревни колики, възможна е обструкция на тънките черва. Редица пациенти имат първичен генезис на повтаряща се обструкция на тънките черва като forme fruste (пауза в развитието или скрит ход на заболяването), а само проучване на концентрацията на С4 фракцията на комплемента позволява правилна диагноза [7]. Някои пациенти се оплакват от усещания за "подуване на вътрешните органи".
Коремните болки са толкова интензивни, че понякога се наричат "коремна мигрена", а общите явления, които съпътстват болковия симптом (тахикардия, колебания в кръвното налягане, замаяност, главоболие и др.), Се наричат "вегетативна буря". Поради А. пациентите често се подлагат на лапаротомия; по време на операцията се разкрива ограничено чревно О., признаци на асептично възпаление.
В по-редки случаи, когато О. е локализиран, менингеалните мембрани с проявата на менингеални симптоми (схванат врат, остра цефалгия, повръщане, понякога спазми) могат да бъдат включени в лицето, а когато са засегнати лабиринтните системи, се развива синдром на Мениер, който се проявява със замаяност, гадене и повръщане. Всички тези симптоми могат да се проявят едновременно и поотделно. При атипичен курс О. може да отсъства, възможни са и изолирани А., характерни са полиартралгия, намаляване на С4 фракцията на комплемента. В много редки случаи, описани: епилептичен припадък, уртикария, пурпура на кожата, феномен на Рейно [11]. По време на лабораторно изследване на пациенти с NAO открити: С1INH обикновено не повече от 20–30% от нормалното (или отсъствие дори при пълна ремисия), концентрациите на С2 и С4 компоненти - не повече от 30–40% от нормалните, плазмените нива на С1 и С3 са по-често нормални. В резултат на нарушение на инхибирането на С1 активността постоянно се появява активиране на комплемента.
За да се идентифицира NAO, е необходимо да се проведе диференциална диагноза на генетични, едематозни и коремни синдроми.
През 80-те години. J. T. Chiu et al. описани редки случаи на придобита хипокомплементемия и ANO атаки с понижение на С1INH в плазма, което се наблюдава по време на активиране и консумация на комплемент при инфекциозни заболявания и обостряне на заболявания, причинени от кръвообращението на "имунни комплекси" (CEC). Известно е рядко явление - постоянен придобит дефицит С1INH в комбинация с ↓ на съдържанието на С1, С4 и С2 при пациенти с В-клетъчни лимфоми [2, 3, 5, 13, 14; раздел. тринадесет].
В сравнение с вродената форма, придоби ANO (PANO) с дефицит на С1INH, по-рядко срещани, докато други членове на семейството на пациента не показват аномалии на ниво С1INH. Този зависим от комплемента ANSP е свързан с ускоряване на метаболизма на С1INH 2-3 пъти.
С изключение на ↓ ниво C4 и C1INH за пациенти с придобита форма на заболяването са характерни ↓ C1 и C1q, което помага да се проведе диференциална диагноза. ANSP може да се разграничи от NAO по отсъствието на дефекти в системата на комплемента при здрави роднини и ↓ на съдържанието на С1 компонента, като наследствената форма обикновено се съдържа в нормални количества (Таблица 1).
Етиопатогенетичната структура на едематозния синдром е изключително променлива и има полиморфна генеза: отбелязват се също хипоонкотичен, мембраногенен, ендокринен, венозен, лимфогенен О., медикаментозен и идиопатичен О. [7, 10, с добавки].
Честите и редки причини за А. могат да бъдат свързани с патология на стомашно-чревния тракт, хепатобилиарната система и панкреаса, дихателната система, сърдечно-съдовата система, нервната система, опорно-двигателния апарат, пикочната система, гениталиите, ендокринния и метаболитния генезис, с хематологични заболявания и имунодефицитни състояния, както и общи инфекциозни и паразитни болести [12, 14, 16, 18, с добавки].
Следният клиничен случай на пациент с директна диагноза на периодично заболяване (ПБ) ни накара да запомним това заболяване.
BP или фамилна средиземноморска треска (доброкачествен (фамилен) пароксизмален перитонит, повтарящ се полисерозит; периодична шестдневна треска, фалшив „остър корем“, синдром на Jainue-Mozental, болест на Рейман, синдром на Seagal-Cotten-Mamu). Доскоро PB се считаше за рядка генетично детерминирана патология с наследяване с автозомно рецесивен (не изключен автозомно доминиращ) тип и пълно проникване на гена [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18, с добавки].
Заболяването започва по-често в детството и се среща при хора от етнически групи в Източното Средиземноморие (дебютът на първата атака на ПБ обикновено се наблюдава преди 30-годишна възраст и 1,5-2 пъти по-често при мъже с астенична конституция) - арменци, евреи (по-често сепардски), Араби, турци, по-рядко хора от други националности. Средната възраст, при която първите признаци на дебюта на заболяването е 9 години с колебания от 2 месеца до 60 години. Средната продължителност на заболяването е 16,8 години. Всяка година има тенденция към увеличаване на разпространението и разширяването на географското разпространение на PB, не само сред представителите на народите от средиземноморския басейн, но и сред коренното население: сред японците, руснаците, българите, италианците. Армения се счита за ендемична зона [4, 5, с добавки]. Честотата на семейните случаи на БП варира рязко от 6,8 до 60%. Според А. А. Айвазян (n = 1036) [1], честотата на семейните форми е 27,5%. Вероятността за предаване на болестта от майка на дъщеря е 2,2%, а от баща на син - 28%.
Факторите, които провокират пароксизми, обикновено са: емоционално претоварване, преумора, охлаждане, интеркурентни заболявания, различни хранителни продукти, хирургични интервенции, климатични промени, обостряне на пептична язвена болест и т.н. пациенти с прогестерон (табл. 4). Продромалните симптоми (81%) при пациенти с PB са: слабост, неразположение, прозяване, усещане за вътрешна тревожност, намален апетит, раздразнителност, болки в тялото, бледа кожа или копривна треска, акроцианоза, парестезии, усещане за парене в корема, полидипсия, студени крайници, втрисане и повишаване на телесната температура, което обикновено се наблюдава 1-2 часа преди развитието на основния синдром [4]. Основните клинични прояви разграничават: 1) коремна, 2) гръдна, 3) ставна, 4) фебрилна и 5) смесени форми на PB. Характерни са стереотипните периодични пароксизми с висока t до 38–40 ° С на 100%, А. в 81,7–98% и / или торакалгия (плеврит и перикардит) в 33–66%, артралгия и / или артрит в 50–77%., еризипелатен обрив (еритема) в 46%, лимфаденопатия в 1-6% от случаите. Патогномоничните симптоми на PB (таблица 4) продължават, като правило, от няколко часа до 3 дни, преминават независимо. Основата на клиничната картина на асептичния перитонит е пареза на стомашно-чревния тракт. В разгара на атаката интензивният А. е придружен от гадене, повръщане, подуване на корема, забавено изхвърляне на газ. При обективно изследване се забелязва: зачервяване на лицето, тахикардия, подуване на корема, напрежение, повишен чревен шум и болки в корема, симптоми на перитонеално дразнене, докато коремът не участва в акта на дишане. Често се определя хепатомегалия, по-рядко спленомегалия..
При лабораторно изследване през този период се определят възпалителни промени в острата фаза на периферната кръв. Лапароскопията се счита за основен диагностичен тест, особено за диагностицирането на първата атака на А. при PB [1, 4]. Жлъчният мехур, като правило, е леко уголемен, застоял и се намира в деликатни сраствания с околните тъкани или органи, главно с маточника. В серозна течност, взета от коремната кухина, левкоцитите и лимфоцитите се намират в различни количества при всички пациенти. Краят на атаката е придружен от обилно изпотяване на фона на понижаване на телесното t °, появата на газов разряд, намаляване на А. При някои пациенти А. се комбинират с гръдни болки с пронизващ или потискащ характер, които затрудняват дишането и ставни явления. При изразената А. често се правят повтарящи се лапоротомии, "ненужни операции" - апендектомия, холецистектомия, спленектомия, херния, нефректомия, хистеровариектомия. При такива пациенти се описва феноменът „географски корем“, характеризиращ се с наличието на множество следоперативни белези [1, 4, 6, 8, 9].
Тези симптоми се появяват на интервали от няколко седмици или месеца и обикновено се проявяват в рамките на 1-3 дни. Пароксизмите се повтарят с честота от 1-2 седмици до 1 година; може да има спонтанни ремисии. Рядко наблюдаван периодичен статус, когато пристъпите се повтарят почти без светлинни интервали; много рядко са възможни пристъпи на аборт. Има наблюдения за развитието на периодична пурпура, пептична язва, неутропения, менингит, психоза, епилептиформни припадъци [4, 6, 9]. Свързан с PB; вторична АА амилоидоза се развива, според някои източници, в 25%, според други - в 41,3% от случаите, особено при носители на HLA A28, B5. Увреждането на бъбреците често определя прогнозата (причината за смъртта на пациенти от уремия до 40-годишна възраст) и се счита за най-постоянен и изразен симптом при пациенти с треска, коремни и плеврални синдроми. Известни са два фенотипа на PB: в първия (по-често) - амилоидоза се появява при съществуваща картина на PB; във втория (по-рядко) - амилоидозата е първият признак на заболяването. Наред с това има случаи на БП без амилоидоза и случаи, при които амилоидозата е единственото проявление на болестта [8].
Описаният клиничен случай представлява интерес за лекари от различни специалности с цел да се направи диференциална диагноза на NAO и PB (таблица 4).
Първата пароксизмална коремна болка (коремна болка) се появи на възраст 7 години. А. с продължителност повече от 12 часа се повтаря на всеки 7-12 дни, придружена от повръщане, разхлабени изпражнения и няма връзка с конкретни причинителни фактори, провокиращи гърчове. Многократно изследване от различни специалисти, патология не е открита, седмични припадъци продължават. На 13-годишна възраст, на фона на поредната атака на абдоминална болест, тя е хоспитализирана в хирургичното отделение със съмнение за холецистит, с лапаротомия не са установени промени в жлъчния мехур, извършена е апендектомия. Засяването на флората на серозна течност потвърди асептично възпаление. От 15-годишна възраст на фона на менструацията се наблюдава появата на повтарящи се спонтанни О. различни локализации на кожата и лигавиците, изчезващи независимо след 12-16 часа, появяващи се седмично. О. по кожата и лигавиците възникна със същата честота като А. атаки, понякога провокирани от травма, психоемоционален стрес и зъбни манипулации (изваждане на зъб). През 1974 г. за първи път О. на ларинкса със задушаване. Използването на антихистамини и глюкокортикостероиди без положителен ефект. Според пациента и според медицинската документация, фебрилни реакции, краткосрочно повишаване на телесната температура преди, по време и след атаките на А. никога не са били отбелязани (освен в редки случаи на остри респираторни вирусни инфекции от t до 37,5 ° C). Пациентът многократно е преглеждан от алерголог, не са получени данни, показващи наличието на алергопатология, протеинурия не се наблюдава. По време на бременността се наблюдава преходна протеинурия до 0,03 g / l / ден, умерено повишаване на кръвното налягане до 150 и 90 mm RT. Чл., Нападения А. продължават. Раждането на детето протича без развитието на О. Но след раждането на О. продължава да възниква след 10-14 дни със същата честота. След раждането протеинурията не се открива при многократни повторни тестове на урината. След началото на менопаузата коремните болки започват да се притесняват по-рядко (1-2 пъти месечно), О. ларинкса 1-2 пъти годишно, последния път през февруари 2001 г..
От март 2001 г. тя е наблюдавана в Клиниката по терапия, нефрология и професионални заболявания, наречена на Е. М. Тареева ВМА име I.M.Sechenova. Извършен е общ клиничен преглед, биопсия на венците и ректума. Амилоидозата не е проверена. По метода на изключване, като се вземат предвид анамнезата, националността, характерните клинични прояви, недиагностицираната остра хирургична патология с повтарящи се A. пароксизми, диагнозата е установена: „периодично заболяване с абдоминална, ангиоедем“. Терапията с колхицин се предписва при 1,0 mg / ден в продължение на една година, след това поради недостатъчния ефект от терапията колхицинът се предписва при 1,5 mg / ден в продължение на 6 месеца, не се наблюдава положителен ефект от терапията, атаки А. и О. продължават с същата честота. През октомври 2002 г. пациентът се обърна към Центъра за медицинска генетика на НАС (Ереван). Открита е хетерозиготна M694V мутация (MEFV ген). Диагнозата PB не е потвърдена. Системата за допълване не е специално проучена. Според медицински данни на Клиниката им. Е. М. Тареева, във връзка с No. HELL през 2001 г. е препоръчан енап, но според пациентката тя не е взела лекарството.
При постъпване състоянието е сравнително задоволително, t - 36,8 ° С. Конституцията е хиперстенична (телесно тегло - 84 кг, височина - 164 см, ИТМ - 31,23). Кожата е бледо розова, с леко повишена сухота и нормална еластичност, сърбеж и О. не. Периферните лимфни възли не се увеличават. Движенията в ставите се запазват в пълен размер, крепитация, болезненост не се отбелязва, мускулите и скелетът без особености. NPV 18 / мин, везикулозно дишане, без хрипове. Сърдечните звуци са ясни със сърдечна честота = 84 / мин, ритъмът е правилен; духащ систолен шум в областта на върха. ДОБРО 145 и 90 мм RT. Изкуство. При изследване на О. няма устна лигавица. Коремът е уголемен, симетричен, мек, ч / б с повърхностна палпация. При дълбока показателна методологична плъзгаща се палпация според Образцов-Стражеско-Василенко нямаше симптоми на перитонеално дразнене. Слабо позитивни симптоми: Ортнър и Георгиевски-Муси вдясно. Черният дроб и далакът не са уголемени. Изпражненията и уринирането са редовни, безплатни, безболезнени, симптомът на "удара" е отрицателен и от двете страни. При изследване на панкреаса: дискомфорт по време на палпация на шофарската зона и панкреатичната точка на Дешардинс. Щитовидна, мека еластична консистенция, не уголемена.
Копрологично изследване разкри признаци на ензимна недостатъчност на панкреаса. С биохимичен кръвен тест: намаляване на нивото на серумното желязо до долната граница на нормата с OZHSS - 46,2, останалите основни показатели са в нормални граници. По време на умерена атака на коремна болка: ALT 18,2 u / l, AST 21,0 u / l, алкална фосфатаза 65 u / l, а-амилаза 39 u / l, диастаза на урината 110 u / l. Установено е намаление на g-глобулините до 7,0 g / l (обикновено 8,3-16,8 g / l). Коагулограма (извън атаката): признаци на хиперкоагулация. Ултразвук: дифузни промени в черния дроб и панкреаса според типа липоматоза; в противен случай без патология. ЕКГ: синусов ритъм, коректен със сърдечна честота 68 / мин. Полухоризонтално положение на EOS. Забавяне на AV проводимостта на I степен. Промени в миокарда с дифузен характер. В имунограмата: CD 8 + abs. - 386 (долна граница на нормата), CD4 + / CD8 + - 2,52 (N 1,0-2,5), CD 19+ - 3% (N 5-19), CD 19 + abs. - 61 (N 100-500), CEC (конвенционален): PEG 3% - 32 (N 14-35), PEG 4% - 96 (N 50-90), съотношение 3% до 4% - 3, 0 (N 2,5-3,5), индикатори Ig A, M, G, общо E нормално. Скарификационни тестове за кожна алергия: контрол на теста - "-", хистамин - "++". Не е открита сенсибилизация към битови, епидермални и поленови алергени. При изучаване на системата за допълване в Института по имунология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация: C2 - 2 (4-6), C4 - 2 (5-7), CH50 - 3 (4-6), C1inh - 30 единици (5 пъти по-ниска от минималната нормална стойност), Индикаторите са намалени. С2 - 2 (4-7), С4 - 6 (7-10), С5-5 (5-8), СН50-5 (4-7). Заключение: C2, C4 - под нормата, C5 - долната граница на нормата. Много ниска активност на допълване. Състояние на остра фаза. При изследването се получи и съмнително количество антитела към антигените на Giardia. С копроовоцистоскопия (FC Gosanepidnadzor) - кисти Lamblia intestinalis. В гърлото: Str. salivarius - умерен растеж, Candida albicans - обилен растеж.
Като се има предвид историята на заболяването, естеството на клиничната картина на А., появата на ANO без уртикария, протичането на заболяването от детството, отсъствието на протеинурия, треска и амилоидоза, неефективността на антихистамини и глюкокортикостероидни лекарства, отрицателният ефект на терапията с колхицин и изразения положителен ефект при предписване на E-ACC върху фон на остри фракции на комплемента - C4, C2, C1INH Поставена е следната диагноза: наследствен ангиоедем с количествен дефицит на С1-инхибитор, пароксизмална абдолгия, стадий на ремисия на лекарството при изписване. Хроничен гастродуоденит, без обостряне. Хроничен холецистит, без обостряне. Жлъчна дискинезия. Мазна хепатоза. Хроничен панкреатит. Хроничен колит. Giardiasis на червата. Артериална хипертония от II степен. Хронична венозна недостатъчност 0-I чл. Затлъстяване II степен. Остеохондроза на лумбалния гръбначен стълб с радикуларен синдром, без обостряне. Вегетативно-съдова дистония с церебрална вазопатия. Ангиоедем на ретината. На пациента е издаден паспорт, потвърждаващ диагнозата НАО. Проведена е антипротозойна терапия (macmirror, тинидазол), гаргара с антисептици, ензимна терапия (мезим-форте), предписана е антихипертензивна терапия с арифон. По време на престоя си в болницата пациентът отбелязва пристъп на болка в десния хипохондриум, усещане за дискомфорт в гръдния кош, проведено е изследване, данни, показващи наличието на остър панкреатит, холецистит на ултразвук, не са получени, атаката е спряна чрез вземане на аналгетици, iv инжектиране на E-ACC, Започна основна терапия с дановал в дневна доза от 600 mg. В бъдеще състоянието на пациента се стабилизира, здравето й се подобри. О. лигавици и без кожа. Дишането и хемодинамиката са нормални. Препоръчало се да продължите да приемате 600 mg / ден и да завършите корекцията на разкритите нарушения, както и да прегледате всички роднини. Пациентът е на терапия на Danoval повече от 12 месеца в доза от 600 mg / ден, след това след 3 месеца, 200 mg / ден. О. кожата и лигавиците не се наблюдават.
Пациентите с НАО изискват не само диференциран индивидуален подход, но и предписване на лекарства, предвид възможния риск, промяна в качеството на живот. Подобни предпоставки се дължат на факта, че появата на заболяването се проявява по-често в пубертета, когато при пациенти с НАО има не само ендокринни, но и психологически проблеми..
В случай на дебют на НАО при пубертетни момичета или жени по време на бременност и кърмене, се препоръчва да се започне лечение с въвеждането на естествена плазма.
Много пациенти в зряла възраст се характеризират с дългосрочно и неуспешно лечение от лекари от различни специалности - терапевти, гастроентеролози, гинеколози, хирурзи, лекари на приемни комисии на военно-приемни служби и др. В тази връзка пациентите с НАО често се диагностицират неправилно (О. Куинке, уртикария, алергии, остри корем, остър апендицит, остър холецистит, стеноза на багажника на целиакия, тонзилит, ревматологично заболяване, мозъчен кръвоизлив, мигрена, епилепсия и др.) и предписват терапия, която е недостатъчна за това заболяване, което става предизвикват висока смъртност при такива пациенти. Около 25% от пациентите умират от О. ларинкса на възраст под 30 години. Много пациенти се подлагат на лапаротомия и трахеотомия многократно поради непрекъснато спиране на О. [2, 3, 10, 13].
Този клиничен случай ясно демонстрира сложността на диференциалната диагноза на коремния синдром при NAO и PB, което е отразено в таблица 4. Това е особено важно за практикуващи хирурзи, терапевти, спешни лекари, оториноларинголози, алерголози. Клиницистите са длъжни не само да събират медицинска история и познания за обективни методи на изследване, но и да знаят клиничната картина на кожно-висцералния синдром - PB и атипичните прояви на NAO, които се превърнаха в неотложен проблем на съвременната клинична алергология и имунология.
За въпроси на литературата, моля, свържете се с редакторите.
Г. Х. Викулов
Е. С. Феденко, д.м.
Т. В. Латишева, д.м.н., професор, Институт по имунология на SSC, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Ангионевротичен оток (оток на Quincke) е остро развиващ се оток на кожата и подкожната тъкан, лигавиците. Заболяването е кръстено на немския лекар Хайнрих Куинке, който е първият, който го описва през 1882г..
В зависимост от това какви характеристики има отокът, той се разделя на алергичен и вроден. Първата форма възниква поради излагане на алергени като:
Организмът реагира неадекватно на всички тези фактори. Ефектът им води до факта, че хистаминът се отделя в големи количества, което води до образуването на локални или често срещани отоци..
Вродената форма се появява поради мутация в C1NH гена. Такъв процес води до факта, че инхибиторът на комплемента на С1 не присъства в организма на детето в достатъчни количества. Недостигът му е придружен от отделянето на амини (хистамин, кучета, простагландини), които причиняват подуване на тъканите.
Заболяването може да се характеризира със симптоми като:
Заболяването често се комбинира с уртикария. В този случай на пациента се появяват петна с розов и червен нюанс, които дразнят.
По време на прегледа се събират оплаквания и анамнеза. Лекарят разкрива колко често се появяват пристъпи с оток, кои части на лицето страдат най-много от това, независимо дали детето е имало оплаквания преди. Също така диетата на пациента се изучава внимателно от специалист, определя се наличието на наранявания или стресови ситуации, които биха могли да доведат до състояние.
Предварителната диагноза може да се основава на визуален преглед. По време на прегледа се изследва оток, неговото местоположение, разпространение, плътност и цвят. Устната кухина и фаринкса също се изследват, оценява се звучността на гласа на детето. Пациентът измерва кръвното налягане, телесната температура и сърдечната честота.
По време на диагнозата лекарят може да слуша и белите дробове за наличието на хрипове. Той извършва палпация на корема, за да определи наличието на болка.
Ако болестта е представена в алергична форма, тогава се използват методи като:
В случая с наследствената форма други изследвания са уместни и ефективни..
Диагностичният преглед може да включва консултация със специалисти като имунолог, алерголог, невролог, дерматолог.
Ако е започнал оток на ларинкса, това може да доведе до дихателна недостатъчност, смърт от задушаване. Ако лигавицата на стомаха се подуе, тогава съществува риск от болка в корема. В някои случаи това води до неразумна операция..
Отокът може да се разпространи в мозъка или неговите мембрани. Процесът води до появата на такива неврологични нарушения като:
С развитието на болестта се появяват признаци на цистит в органите на пикочно-половата система, което доставя много неудобства.
Ако се появят симптоми, които не са характерни за нормалното състояние, родителите трябва да заведат детето за преглед при лекар. Само той може да постави точна диагноза и да предпише подходяща терапия. Категорично е забранено да дава лекарства на пациента самостоятелно, тъй като състоянието му може да се влоши.
Ако има подуване на ларинкса и задух, тогава лекарят интубира. В този случай в гърлото се вкарва специална дихателна тръба. Възможна е и трахеостомия - поставяне на дихателната тръба чрез разрез, направен на шията.
По време на лечението се проследяват параметрите на сърдечно-съдовата система. Пациентът е под наблюдението на лекар. Регулирано кръвно налягане, сърдечна честота.
Терапията за ангиоедем включва назначаването на редица лекарства. Ако болестта има наследствена форма, тогава такива средства се приписват като:
За ангиоедем на алергична форма, използването на такива лекарства като:
За да се предотврати алергична форма на заболяването, детето трябва да се откаже от употребата на лекарства, които могат да причинят гърчове. Също така е важно изключването на наранявания, хирургични интервенции, настинки, стрес. Ако е необходимо, детето трябва да спазва хипоалергенна диета. В този случай не трябва да ядете храни, които носят потенциална опасност, например ядки, морски дарове и много други..
За наследствената форма на заболяването превантивните мерки са подобни. Детето обаче няма нужда да се придържа към специално хранене.
Момче Н., на 14 години, е прието в отделението по алергология на градската клинична детска клинична болница № 2 с оплаквания от гъсто подуване на брадичката, устните, носа, бузите, подуване на езика, което затруднява дишането и усещане за притискане в гърдите. Той се разболя остро в деня преди хоспитализацията. Асоциира заболяването с приема на храна (изяде 0,5 kg тубули с какао).
Дете от I бременност, I патологично раждане (цезарово сечение). Отглежда се и се развива според възрастта. Няма братя или сестри. Наследствеността не е обременена (по майчина страна няма достоверна информация за бащината линия). Хранителна алергия към цитрусови плодове, мед. Първата диагноза на оток на Quincke е поставена на 2 години. Отначало отокът се наблюдава с честота от 5-10 епизода годишно, по-късно те стават по-чести до 50–60 пъти годишно. Провокиращите фактори бяха наранявания, силна компресия, студ, ядене на мед, сладкиши, цитрусови плодове. Родителите свързват появата на оток с грешки в диетата (използването на голям брой сладкиши, цитрусови плодове). Тежкият оток, изискващ стационарно лечение, се наблюдава за първи път на 9-годишна възраст, след това при лечението са използвани високи дози стероиди и антихистамини, но не се наблюдава значителен ефект от лечението. Веднъж е бил хоспитализиран по спешност в интензивното отделение поради задушаване. Детето беше многократно преглеждано в различни институции, консултирано от детски алерголози. По време на прегледа, общ клиничен кръвен тест - без значителни промени (еозинофилия не е открита), общ IgE - в нормални граници.
Обективен преглед: състоянието на детето с умерена тежест, той е в съзнание, реагира адекватно на прегледа. Нормостенична физика. Има подуване в долната част на лицето, ясно ограничена по площ. Отокът е много плътен, кожата над него е бледа и безболезнена при палпация. В областта на отока няма сърбеж. Лигавицата на орофаринкса е розова, сливиците не са уголемени, езикът е подут, уголемен, с отпечатъци от зъби. В белите дробове, везикулозно дишане. Сърдечните звуци са ритмични, звучни. Коремът е мек, налице е палпация..
Резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Общ клиничен кръвен тест: Hb 154 g / l, бели кръвни клетки 8,5 g / l, прободни 6%, сегментирани 76%, еозинофили 7%, лимфоцити 8%, моноцити 3%; общ клиничен анализ на урината - без особености; протеинограма: общ протеин 81 g / l, албумин 47%, глобулин 53%, A / G 0.89.
В болницата получават лечение: адреналин, преднизон, фуросемид, деслоратадин в подходящи възрастови дози.
Предвид незначителния ефект от предложената схема на лечение, честите рецидиви на оток на Quincke в анамнезата, по време на консултация в клиниката се подозира наличието на патология на имунната система, а именно наследствен ангиоедем (NAO). Извършени лабораторни тестове:
- С1 инхибитор на естеразата - 21,74 mg / dl (нормално 23–41 mg / dl);
- С3 система на комплемента - 116,7 mg / dl (нормални 90–180 mg / dl);
- система на комплемента C4 - 2,1 mg / dl (нормални 10–40 mg / dl).
В резултат на това беше открит дефицит на С4 фрагмент на комплемента и леко понижение на нивото на С1 инхибитора на естеразата. Това потвърждава наличието на наследствен ангиоедем при момчето. Аминокапронова киселина и прясно замразена плазма бяха добавени към схемата на лечение за заместителна терапия. След подобрение, изчезване на оток, детето е изписано от болницата.
Наследственият ангиоедем е хронично заболяване, което принадлежи към групата на първичните имунодефицити с автозомно доминантно наследяване и непълно проникване, свързано с качествен или количествен генетично дефект в гените, кодиращ синтеза на инхибитор на естераза на компонент на комплемента С1, който се проявява под формата на повтаряща се слуз на кожата и подуване пътища, стомашно-чревни (GIT) и урогенитални пътища [3].
Заболяването е описано за първи път от У. Ослер през 1888г. Той обърна внимание на факта, че пет поколения от едно американско семейство страдат от епизодичен оток, който рано или късно завършва със смърт. Много лекари описаха клиниката на заболяването, но едва през 1963г. Dinkelaker доказа генетичната природа и специфичния механизъм на NAO [4, 6].
Има три клинично идентични типа наследствен ангиоедем, които могат да бъдат определени само чрез изследване на компонентите на комплемента в кръвта.
Тип 1 NAO (85–90% от случаите) е свързан с липсата на ген, кодиращ С1 инхибитор, или с различните му мутации. При тип 2 NAO (10–15% от пациентите) инхибиторният ген има точкови мутации и инхибиторните молекули се синтезират, но имат дефекти. Тип 3 NAO - Това заболяване е описано от K.E. Бинкли и А. Дейвис през 2000 г., разпространението му е неизвестно. Концентрацията на С1 инхибитор в кръвната плазма е нормална, механизмът на заболяването вероятно не е свързан с С1 инхибитора. Този тип се наблюдава само при жените, естеството на родословията предполага, че е свързан с X доминиращ тип наследяване. Характеристика на тази форма е развитието на НАО по време на бременност (след 2-3 седмици) или след 1-2 седмици. докато приемате екзогенни естрогени (контрацептиви, хормонална заместителна терапия) [3, 7, 8, 11].
Основните функции на C1 естеразата са: предотвратяване на спонтанно активиране на класическата каскада на комплемента; регулация на коагулационното каскадно активиране на инхибиране на коагулационните фактори XIa и XIIa инхибиране на превръщането на плазминоген в плазмин по време на фибринолиза; инхибиране на активиран каликреин в реакциите на веригата каликреин-брадикинин [12]. Появата на оток се медиира от два пептида (брадикинин, кинин С2), резултат от неинхибираното активиране на комплемента и свързаните с него системи. В резултат на действието на тези пептиди върху посткапиларните венули, свиването на ендотелните клетки става с образуването на пропуски между тях, през които плазмата навлиза в тъканта [2, 5, 11].
Фактори, които отключват развитието на оток включват: наранявания (стоматологични интервенции, ендотрахеални манипулации, тонзилектомия, случайни наранявания); физически стрес; менструация; бременност; емоционален шок; тревожност, стрес; приемане на лекарства и храна; инфекция, внезапна промяна в температурата [4, 6, 8–10].
Първите признаци на НАО могат да се появят още на възраст от няколко месеца, но по-често след 1-2 години живот. При повечето пациенти с НАО началото на заболяването е до 20 години (60%), много по-рядко - в средна и дори напреднала възраст. В пубертета протичането на заболяването може да стане по-тежко поради хормонални промени [3, 8].
Клиничните прояви на НАО се характеризират с повтарящи се отоци с различна локализация: лице, шия, багажник, крайници, лигавици на горните дихателни пътища, стомашно-чревни и урогенитални пътища без признаци на възпаление [6, 7]. Характеристиките на оток на кожата в НАО са ограничена площ, плътна текстура, белезникав цвят, липса на сърбеж, липса на уртикария, относителна безболезненост, когато се локализира в кожата, а в случай на подуване на стомашно-чревната лигавица - болка, гадене, повръщане и диария, може да се развие клиника „остър корем“ ". С увреждане на урогениталния тракт, усещане за тежест в долната част на корема, дизурични явления [6, 8, 9]. Продължителността на развитието на оток като правило е 24–48 часа, а резорбцията - до 3-4 дни [2, 6].
Сърбежът и уртикарията не са характерни за НАО, но при някои пациенти обрив, наподобяващ мултиформата на еритема, се отбелязва в продромалния период на оток. В редки случаи, с локализирането на оток по лицето, могат да се включат менингеални мембрани с проявата на менингеални симптоми (схванат врат, остра цефалгия, повръщане, понякога спазми), когато са засегнати лабиринтните системи, се развива синдром на Мениер, който се проявява с виене на свят, гадене и повръщане. Всички тези симптоми могат да се проявят едновременно и поотделно. С атипичния ход на заболяването може да липсва оток, възможна е изолирана абдолгия, характерна е полиартралгия. В много редки случаи са описани епилептичен припадък, уртикария, пурпура на кожата, синдром на Рейно [3, 7]. Липсата в семейната история на информация за NAO не изключва възможността за поставяне на такава диагноза [3, 6].
Диагнозата НАО се потвърждава от определянето на комплемента в кръвния серум. Регистрирано понижение на съдържанието на инхибитор С1 до 20-30% в сравнение с нормата, както и общото ниво на комплемента с 50% или повече поради постоянно спонтанно активиране, намаляване на съдържанието или отсъствие на С4 и С2 комплемент. Възможно намаляване на хемолитичната активност на комплемента [2, 8, 10]. В асимптоматичен стадий на заболяването правилната диагноза се основава на ниското съдържание на компонента на комплекса С4 [8].
Важно е да се проведе диференциална диагноза с алергичен ангиоедем или оток на Quincke (таблица 1), тъй като подходите за лечение на тези две заболявания, въпреки приликата на клиниката, са различни.
Терапията на НАО може да бъде разделена на лечение на остра атака на НАО, предотвратяване на развитието на обостряния в резултат на операция и основна превантивна терапия. За лечение на остра атака се използва прясно замразена плазмена трансфузия като заместителна терапия (съдържа С1 инхибитор) и антифибринолитични лекарства - аминокапронова и транексамова киселина като протеазни инхибитори. С локализиране на оток в шията е възможна ендотрахеална интубация или трахеостомия. Въвеждат се и стероиди за намаляване на съдовата пропускливост [1-3, 6].
Ситуационна профилактика (преди хирургични интервенции): прясно замразена плазма, аминокапронови и транексаминови киселини, оксиметалон, даназол [3, 6, 8]. Постоянна профилактика при пациенти с чести животозастрашаващи припадъци - даназол, оксиметалон [1, 6].