Ангионевротичният оток е своеобразна реакция на организма, която е алергична и се изразява в подуване на подкожната тъкан, кожата и лигавиците. Най-често се характеризира с остро начало и спонтанен ход, със същото непредвидимо завършване и чести рецидиви.
Доста често подобен симптом се нарича оток на Quincke, така че за първи път тази реакция е описана от немски лекар и физик H. I. Quincke. В медицината можете да намерите и имената "гигантска уртикария" или "ограничен остър оток", но всичко това ще бъде характеристиките на една алергична реакция. Най-често лицето, шията и горната част на тялото са изложени на него, но в редки случаи може да се засегне мембраната на мозъка, вътрешните органи и ставите..
Почти всички са изложени на риск, но тези, които страдат от алергични реакции, са по-предразположени към ангиоедем. Освен това жените и децата страдат няколко пъти по-често от представителите на силната половина на човечеството.
Естествено, първият симптом на ангиоедем е подуване в областта, която претърпя алергична реакция.
Ако вземем предвид всички характеристики на заболяването, това включва:
Светкавица, но безболезнено подуване на лигавицата, тъканта на лицето, както и ръцете и краката.
Бланширане на кожата в областта на отока.
Появата на големи сърбящи петна с пурпурен цвят по тялото. Те имат ясни очертания и често се сливат заедно. Това се случва, когато уртикарията е прикрепена към ангиоедем..
Често се появява задух, гласът става дрезгав.
Тревожност и лаеща кашлица.
Ако дишането е много затруднено, тогава лицето става синьо, възможно е загуба на съзнание.
Пропастта на фаринкса се стеснява, небето и палатинните арки набъбват.
Понякога алергичната реакция е придружена от диария, повръщане и гадене със силно главоболие.
Ларингеалният оток е най-опасният за живота, тъй като при хората може да се появи асфиксия поради запушване на дихателните пътища. Ако не се предостави квалифицирана помощ, такива условия са фатални..
Ако се появи ангиоедем в областта на вътрешните органи, тогава в този случай симптомите са малко по-различни, човек може да почувства:
Силна коремна болка.
Разхлабени изпражнения, придружени с повръщане.
Ако отокът на Quincke е локализиран в червата или стомаха, тогава изтръпването в горното небце и задната част на езика става чест симптом.
В този случай видимият оток, като правило, не се появява, което значително усложнява диагнозата на заболяването.
Що се отнася до ангиоедем на мозъка, той е доста рядък, но въпреки това се появява, така че трябва да знаете неговите симптоми:
Както при менингит, човек има схванат врат. Това състояние се характеризира с факта, че не е възможно да докоснете брадичката до гърдите.
Летаргията и летаргията могат да бъдат придружени от обсесивно гадене, понякога с повръщане.
Доста често можете да наблюдавате появата на припадъци при пациент.
По правило отокът, независимо от местоположението му, е много опасно състояние и изисква повикване на линейка.
Трябва да се разбере, че има няколко причини, които причиняват ангиоедем. Най-честата е алергията, когато може да възникне специфична реакция, когато всеки алерген, към който е чувствителен, проникне в човешкото тяло.
По правило е доста трудно да се установи точно дразнещото вещество, но най-често причините за оток на Quincke са:
Храна, най-често срещаните храни са алергени като: риба, ядки, горски плодове, млечни продукти, яйца, ядки и миди.
Животно палто и пърхот.
Лекарства - пеницилин и сулфатични лекарства, както и АСЕ инхибитори и нестероидни противовъзпалителни средства.
Интензивното излагане на слънце, вода, топлина и студ може да причини ангиоедем.
Понякога подобно състояние може да се развие поради факта, че човек има наследствена форма на заболяването. Все още като потенциални причини за ангиоедем има такива заболявания като лимфом, лупус и левкемия. При вродена патология на комплиментната система, когато група от определени протеини започне спонтанно да реагира на неразумни влияния от външната среда, може да се развие и ангиоедем..
В зависимост от тежестта на симптомите се предписва подходящо лечение. Ако отокът на Quincke се характеризира с леко подуване, тогава просто трябва да премахнете алергена и той бързо ще отстъпи. Понякога може да се приложи студен компрес за облекчаване на симптомите..
При остър ангиоедем се предписват следните лекарства:
В случай на понижение на налягането е необходим адреналинов разтвор от 0,1 в количество 0,5 мл.
За лечение и предотвратяване на възможни рецидиви се предписват Suprastin, Zyrtec, Claritin.
За премахване на токсичните ефекти на алергена върху организма, хемосорбция, ентеросорбция.
Ако е необходимо, дългосрочната терапия се предписва курс на H1 и H2 блокери, както и глюкокортикоиди.
Ако е необходимо, антихистамини могат да се прилагат интравенозно, например дифенхидрамин 50-100 mg.
Като знаете основните симптоми на ангиоедем и знаете как да го разпознаете навреме, понякога можете да спасите живота на човек. Основното е да се обадите на лекар навреме и преди пристигането му се опитайте да идентифицирате и елиминирате възможен алерген. На пострадалия трябва да се даде активен въглен, а вазоконстрикторните капки трябва да се вкарват в носа. На засегнатата зона може да се приложи ледена затопляща машина. Ако подуването не е причинено от цветен прашец, тогава е най-добре да заведете човек на чист въздух и да изчакате пристигането на специалисти.
Образование: Дипломата по специалността „Андрология“ е получена след завършване на резиденция в отделението по ендоскопска урология на Руската академия на медицинските науки в урологичния център на Централната клинична болница № 1 на Руските железници (2007 г.). Тук се провеждат и следдипломни изследвания до 2010 г..
Хранителни диетолози никога не яжте
Куркума - Над 70 научни факта за ползите от куркумата
Отокът е течност в тъканите на определени части на тялото, докато обемът на кожната кухина се увеличава, органите, податливи на оток, престават да функционират нормално. Има хидростатичен и хипопротеинемичен оток. Първият тип включва оток, при който налягането в капиляра се увеличава.
Подуване на органите на дихателната система, по-често - на ларинкса. С подуване на ларинкса се появява дрезгавост на гласа, дишането е затруднено, придружено от кашличен лай тип. Наблюдава се и общото състояние на тревожност на пациента. Кожата в лицето първо придобива син, а след това блед нюанс. Понякога патологията е придружена от загуба на съзнание.
Отокът на лицето е патологично състояние, причинено от задържането на излишната течност в тъканите на лицето (в междуклетъчното пространство), което води до нарушаване на водния метаболизъм и забележимо подуване на лицево-челюстната област. Отокът не е болест - просто симптом на всяко заболяване. За ефективно лечение на оток на лицето, на първо място, е необходимо.
Натрупването на излишна течност в тъканите на тялото води до такова неприятно и неестетично явление като оток. Те могат да се появят в различни области и части на човешкото тяло: по лицето, горните или долните крайници, багажника, вътрешните органи и телесните кухини; се различават по причини.
Подуването на ръцете най-често е признак на някакво сериозно заболяване. Те никога не се появяват без причина. Ако забележите, че ръцете и пръстите ви са подути, това показва, че в тялото ви е настъпила някаква неизправност на определени органи: сърце, бъбреци, черен дроб и др. Веднага щом забележите подуване.
С оток се появява прекомерно натрупване на течност в меките тъкани на тялото. На пръв поглед това може да не изглежда опасно, но редовната поява на оток може да показва патологии, свързани с работата на сърцето и бъбреците, и цироза. Също така, оток често се появява при бременни жени. Ако срещнете този проблем.
Изсипете студена вода в кофа и изсипете един пакет каменна сол в нея. След това накиснете хавлиена кърпа в този разтвор и леко извадена, сложете я в долната част на гърба. Направете това около десет пъти. Тази процедура ще повлияе на уринирането и подуването ще отмине. И още едно традиционно лекарство за лечение на отоци..
Много мъже и жени имат различни здравословни проблеми, на фона на които често се развива оток. В някои случаи причината за подуване може да бъде наследствен фактор. Наднорменото тегло, както и заболявания на сърдечно-съдовата система също могат да провокират появата на оток в меките тъкани. За да се отървете от тях, специалисти.
В случай на оток лезии от ангионевротичен тип, пациентът трябва спешно да бъде оказан помощ. Пионерът на това явление е д-р Куинке, който го описа първо..
Ангиоедемът се нарича локализиран дермален оток, който се простира до лигавиците, мастната тъкан, както и възниква по различни причини.
Такива заболявания обикновено се наричат оток на Quincke, алергичен шок и други подобни ситуации..
Разгледаната болезнена формация се проявява в подуване на предната част на пациента, крайниците му също могат да се увеличат по размер.
По този начин, реакцията на тялото към действието на различни фактори от механичен или биологичен характер.
Причините за проявата на такъв оток са свързани с въздействието върху човек на много явления и неща, които го заобикалят в ежедневието.
Те включват:
Механизмът на разпространение на това явление е появата на оток в локална зона на кожата или лигавицата с последващо разпространение във всички съседни области.
Ако пациентът има склонност да проявява алергични реакции, отокът се разпространява по-бързо.
В допълнение, развитието на допълнителни усложнения, като кожни обриви или алергични язви, е реално.
Сред основните симптоми на описания проблем могат да бъдат идентифицирани:
Ако не бъде предоставена своевременно квалифицирана медицинска помощ на жертвата, е възможен фатален изход.
Ако решите да прочетете инструкциите за употреба на лекарството Glister Amway в отоларингологията, тогава нашата статия ще бъде много полезна.
Характеристиките на диференциалната диагноза предполагат възможността за определяне на такива патологии като уртикария, алергии в хронична форма, тя също може да бъде наследствена или придобита.
Определят се фактори като начина на живот на жертвата и основните му житейски навици. Разследват се и случаи на контакт с животни, растения, както и използването на медицински изделия и опции за провеждане на професионални дейности..
В определени ситуации се събират допълнителни медицински проби. Това ще помогне за допълване на съществуващата клинична картина..
Биохимичният анализ на урината и изпражненията е задължителен, определя се наличието на червеи и паразити в пробите.
Следните основни сортове са разделени в зависимост от естеството на хода на описаното състояние..
Подобна форма може да бъде наследена и дублирана от роднини на едно и също племе. В някои случаи се отбелязва предаване на симптомите на това състояние през поколение.
Проявява се главно като подуване на лицето, крайниците и поява на язви по лигавиците. Диагностициран с клиничен преглед на пациент в болница.
Такива лезии могат да имат наследствен и придобит характер. Започва като фокална лезия и постепенно се разпространява в цялата лицева област.
Ако не се вземат навременни мерки за лечение, болестта става продължителна и може да причини необратими последици за появата на жертвата.
Подуването на ларинкса е най-опасният вид от всички.
Причинява задушаване и може да доведе до смърт при пациента..
В такива случаи са необходими задължителна хоспитализация на пациента и клиничен преглед, за да се локализира проблемът и напълно да се елиминира..
Отбелязва се в ранна детска възраст, веднага след раждането на детето. Местоположението на лезията може да бъде много различно, невъзможно е да се извърши дори приблизителна класификация.
Това явление е синоним на описаната ситуация. Наречен на немския физиолог Хайнрих Куинке, който първи описа този феномен..
Проявява се като правило в известно увеличаване на обема на лицето или крайниците на жертвата.
Най-неблагоприятното място за локализиране на разглежданото явление се счита за областта на ларинкса..
В такива случаи дихателните пътища на пациента са блокирани и вероятността от задушаване се увеличава до критично състояние.
При първите признаци на такава ситуация са необходими спешна хоспитализация на жертвата и прилагане на всички възможни мерки за бързо разрешаване на тази ситуация..
Лечението се предписва след предварително изследване и определяне на причината за случващото се. Методите за лечение са описани по-долу..
За нормализиране на ситуацията се предписва употребата на редица лекарства. Те включват:
В дома се препоръчва да се проведе курс на инхалация с използването на билкови разтвори. Много добри в такива случаи, настойките от аптека от лайка и мента.
Също така се препоръчва да се извършва инхалация с пара, като се използват ароматни елементи в състава му..
Добавят се масла от евкалипт и шипка. В някои случаи гаргара е показан с помощта на билкови рецепти, предписани от Вашия лекар..
Най-вероятните последици от описаното състояние са класифицирани като:
В някои случаи е възможна комбинация от няколко от следните условия..
Колко инжекции с хиалуронова киселина в лицето трябва да направите тук?.
И можете да научите как да извършвате восъчна депилация на дълбока бикини зона у дома, като използвате предоставената връзка.
Следните мерки принадлежат към категорията на превантивните мерки за това състояние:
Ангиотерапията е патологично състояние, придружено от натрупване на течност в тъканите на кожата и подкожна мастна тъкан поради увеличаване на пропускливостта на стените на кръвоносните съдове на микроваскулатурата. Проявява се чрез оток на кожата с различна локализация (лице, шия, крайници), често комбиниран с уртикария и сърбеж. Диагнозата се поставя чрез физикален преглед, лабораторни кръвни изследвания, изследване на наследствената и алергологичната история на пациента. Терапевтичната тактика зависи от причините за развитието на синдрома, може да включва назначаването на антихистамини, андрогени, инхибитори на фибринолизата и диуретици.
Ангиоедемът е описан за първи път през 1882 г. от немския учен Хайнрих Куинке. Изследователят го счита за независимо заболяване - ангиоедем. Понастоящем е установено, че приблизително половината от случаите на патология възникват поради алергични процеси от типа реагин, докато останалите са независими придобити или наследствени условия. Концепцията за "изолирани ангиотеки" включва редица заболявания, които се основават на нарушения в циркулацията на течността между кръвоносната система и тъканите. Angioteki може да се диагностицира на всяка възраст, при жените се откриват приблизително 1,5-2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Генетично детерминираните варианти на патологичното състояние се предават по автозомно доминиращ начин.
Има огромен брой външни и вътрешни фактори, допринасящи за развитието на ангиоедем. Непосредствената причина за патологията са промени в системата на комплемента и нарушение на някои други физиологични процеси (коагулация на кръвта, фибринолитични и кининови реакции). В по-голямата част от случаите аномалията се причинява от дефицит или недостатъчна активност на С1 инхибитора, кръвна протеаза, която забавя и спира редица биохимични реакции в кръвта и тъканите. Това явление се появява под въздействието на следните фактори:
Рядък вариант на патологията е ангиоедем, който се развива на оптимално ниво на инхибитора на С1 - в основата му се приписва така нареченият естроген-зависим оток. Смята се, че те се дължат на генетични фактори и се предават по механизма, свързан с X, хода на заболяването се влошава при приемането на естрогенни препарати. Съществува и вид заболяване, провокирано от употребата на ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори, които са част от многобройни антихипертензивни средства.
Недостигът на С1 инхибитора, възникнал по една или друга причина, води до активиране на системата на комплемента, повишава концентрацията на каликреин и брадикинин. Последните стимулират образуването на вазоактивни пептидни съединения, които действат върху съдовите стени и гладката мускулатура. В резултат на това първо се разширяват прекапилярните артериоли, а след това плазмените елементи на клетката излизат от кръвния поток в междуклетъчното пространство. Така се образува локален ангиоедем, проявяващ се с характерна клинична картина. В допълнение, реакциите на брадикининовата връзка могат да причинят спазъм на гладките мускулни клетки на храносмилателната и дихателната система, нарушавайки тяхната подвижност.
Като се вземат предвид особеностите на клиничния курс в клиничната алергология, всички случаи на ангиоедем са разделени на две големи групи - изолирани и комбинирани. Първите се проявяват само чрез оток на подкожната мастна тъкан и кожата, докато вторите могат да бъдат придружени от уртикария, спазъм на дихателните пътища и други симптоми. Раздялата е доста произволна, слабо отразява причините за заболяването. На етиологична основа се разграничават наследствени и придобити форми на ангиоедем. Вродените сортове представляват приблизително 2-5% от общия брой на случаите на заболяването, включват следните видове:
Всички варианти на наследствен ангиоедем са изолирани, не са придружени от уртикария или други нарушения. Придобитите видове имат различна класификация, която включва само два основни вида заболявания:
Основният симптом на патологията е появата на безболезнено подуване на кожата с различни размери. Пациентите отбелязват усещане за пълнота и напрежение, няма други субективни оплаквания. За разлика от възпалителния оток, засегнатата област се характеризира с по-блед цвят от околните области на кожата и отсъствие на локално повишаване на температурата на тъканите. Най-често едематозни прояви се откриват по горните и долните крайници, лицето (устни, бузи, клепачи, предсърдни), шията, в областта на гениталиите. Сърбежът на кожата е нехарактерна, но може да се определи чрез комбинация от ангиоедем с уртикария..
При някои пациенти отокът се открива в лигавиците, понякога патологичният процес засяга и субмукозната плоча. Най-често засегнатите органи на устната кухина (език, меко небце), дихателни пътища, стомашно-чревен тракт. С развитието на ангиоедем на дихателната система се усеща липса на въздух, дрезгавост или пълна загуба на глас, лаеща кашлица. Включването на стомашно-чревния тракт се проявява чрез силен коремен синдром - болка, гадене и повръщане. Отбелязва се мускулно напрежение на коремната стена, което създава фалшива картина на перитонит или остра чревна непроходимост.
Изключително редки симптоми на заболяването са признаци на плеврален излив (кашлица, болка в гърдите, задух). Други редки варианти на патология включват локален мозъчен оток (регистрира се депресия на съзнанието, хемипареза), ангиоза на пикочния мехур (придружена от остро задържане на урина) и увреждане на мускулите и ставите. Изолираните форми на заболяването се развиват бавно за 12-48 часа. След това, при липса на усложнения, се появява бавно разрешаване на подпухналостта в рамките на 5-8 дни. Някои комбинирани варианти на ангиоедем (особено алергичен генезис) могат да прогресират много по-бързо - за няколко минути или часове.
Вероятността от усложнения с ангиотерапия зависи от локализацията на патологичния процес. Най-често (около половината от всички сложни случаи) пациентите изпитват затруднения с дишането поради стесняване на лумена на ларинкса или бронхите. При липса на медицинска помощ, нарушението може да бъде фатално. Сравнително опасни са коремните форми на патология, които могат да причинят нарушения на перисталтиката с развитието на обструкция и перитонит. Често подуването на храносмилателния тракт причинява ненужна хирургическа намеса поради грешна диагноза. Увреждането на мозъка може да доведе до кома и редица неврологични последици (нарушена координация, говор, възприятие). Острата задръжка на урина при пациенти с оток в пикочния мехур причинява рефлукс на течността, хидронефроза и бъбречна недостатъчност.
В повечето случаи диагнозата ангиоедем се поставя от имунолог. По-рядко специалисти от други области - дерматолози, педиатри, гастроентеролози и терапевти са изправени пред тази патология. Определението на заболяването често е трудно поради неговата разнообразна етиология и много широк спектър от клинични прояви. Фокусът е върху анамнестичната информация и резултатите от специфични лабораторни тестове. Диагнозата на ангиоедем включва следните методи:
В допълнение към горните методи, при диагностицирането на това състояние се вземат предвид огромен брой различни фактори. Например възрастта на пациента: наследствените разновидности по-често се срещат при хора под 20-годишна възраст, придобити форми - при хора над 40 години с обременена история. Наличието или отсъствието на съпътстващи симптоми като уртикария, респираторен дистрес се вземат предвид. Диференциалната диагноза се извършва с оток с различен генезис - в резултат на бъбречна патология, ухапване от отровни насекоми, локални алергични и възпалителни реакции.
Терапевтичните мерки за ангиоедем са разделени на две групи - методи за спиране на остра атака и техники за предотвратяване на последващото й развитие. И в двата случая се използват сходни лекарствени вещества - в зависимост от целта на приложението им се променя само режима на дозиране и дозировката. Най-често използваните лекарства за лечение на ангиоедем в съвременната имунология са:
При наличие на автоантитела срещу компоненти на комплемента е показано тяхното отстраняване от кръвния поток с помощта на плазмафереза. Това е временна мярка, която може значително да намали тежестта на едематозни прояви. В случай на заплаха за живота на пациента (например поради запушване на дихателните пътища) се препоръчва прилагане на адреналин, а ако той е неефективен, се препоръчва конична или трахеотомия. Ако причината за ангиоедем беше наличието на друго заболяване (алергично, автоимунно или друго естество) - се разработва схема на лечение според показанията. Съществуват и обещаващи лекарства с инхибитори, които се използват в някои страни за лечение на това състояние..
Прогнозата за ангиоедем се счита за несигурна до изясняване на етиологията при конкретен пациент. При наследствения характер на патологията винаги съществува риск от развитие на фатален оток на ларинкса, поради което е препоръчително пациентите да имат карта с диагнозата. При правилно превантивно лечение пристъпите рядко се появяват, не представляват заплаха за живота на пациента. Прогнозата на придобитите форми зависи от естеството на основното заболяване. Превантивните мерки включват своевременно лечение на алергични и автоимунни състояния.
Асистентът на катедрата по клинична имунология и алергология на Института по клинична медицина на Първия московски държавен медицински университет И.М.Сеченова, кандидат на медицинските науки Асел Нуртазина:
- Има два вида ангиоедем (друго име е оток на Quincke, кръстен на немския лекар Хайнрих Куинке, който го описва за първи път през 1882 г.). Първият обикновено има алергичен характер, вторият се развива като наследствено заболяване. По-често срещан ангиоедем (или хистамин) оток, който се появява при алергия към храна, козметика, химикали, животински косми, цветен прашец. В приблизително 50% от случаите ангиоедемът се проявява с уртикария. Например, човек яде плодова торта с пълнеж от желе, само плодове, ядки, пие студено лекарство и той развива кожни обриви и подуване. Такава реакция може да има върху всеки продукт. Най-често клепачите, устните, меките тъкани с разхлабена подкожна тъкан и лицето набъбват. Понякога ръцете, краката, дори вътрешните органи могат да се подуят. При децата вирусни заболявания могат да причинят копривна треска и ангиоедем.
Често има развитие на остър оток при използване на козметика. Например, жена нанесе нов крем върху клепачите и получи оток. Имах пациенти, които развиха подуване на клепачите след удължаване на миглите, залепване на фалшиви мигли (реакцията провокира лепило).
Хроничният оток може да е признак на други заболявания. Например автоимунни заболявания и реакции, бъбречни заболявания със загуба на протеин.
Ами ако отокът се разви за първи път? Трябва да се приемат всякакви не седативни антихистамини. Това може да бъде цетиризин, лоратадин, деслоратадин, фексофенадин и др. В рамките на няколко часа след приема на лекарството, някои дори по-бързо, буквално пред очите ни, отокът отшумява. Най-опасните ситуации са, когато лицето, езикът, устата, шията и следователно гърлото набъбват, което може да доведе до задушаване (задушаване). При такъв оток, особено ако човек почувства задух, трябва да се обадите на линейка, защото отокът може да се развие бързо и има висок риск от задушаване.
Има и (макар и по-рядко) наследствен ангиоедем. С тях ръцете, лицето също могат да набъбнат. Такъв оток обаче има значителни разлики от хистаминовия оток. Последният се развива бързо, от няколко минути до 4 часа. Например, човек яде нещо - и получи подуване. Въпреки това, такъв оток изчезва също толкова бързо. Някой - дори без лечение за 24 часа.
По правило наследственият ангиоедем се развива бавно и нараства в рамките на 12 часа, при някои пациенти до 24 часа. И тогава дълго време (няколко дни или седмица) не минават. Важна разлика: наследственият ангиоедем е болезнен, блед, плътен и студен на пипане, докато хистаминовият оток обикновено е горещ, зачервен. Лекарите имат метод за определяне на наследствен оток. Обикновено, ако щракнете върху мястото на отока, тогава върху него остава дупка, но наследственият оток е толкова плътен, че след натискане няма дупка. В този случай антихистамините не помагат. Отокът ще продължи да се развива. В такава ситуация определено трябва да се свържете с алерголог-имунолог, особено ако това е повтарящ се оток. Опасността е подуване на гърлото, дрезгавостта може да говори за тях. Отокът в областта на корема (корема) се придружава от силна болка. Всички вътрешни органи могат да набъбнат: черен дроб, далак, пикочните пътища (тогава човек спира да уринира, което е изключително опасно). При някои хора болката може да бъде толкова силна, че трябва да извикат линейка. Понякога те имат няколко операции за „острия корем“, но всъщност причината не е хирургична патология, а оток и трябва да се консултирате с имунолог-имунолог, за да направите преглед, да потвърдите диагнозата и да получите специфична терапия. Наследственият оток дебютира до 30 години и се отнася до първични имунодефицитни заболявания.
Уртикарията (или обрив от коприва) е еритематозна, бледа, подута, безболезнена, сърбяща лезия, която обикновено трае по-малко от 24 часа и не оставя остатъчни следи, когато се разреши. Приблизително в 40% от случаите уртикарията е свързана с ангиоедем. Ангионевротичен оток е оток, който обхваща дълбоките подкожни слоеве и може да се появи както в остри, така и в хронични случаи. Случаите с продължителност по-малко от 6 седмици се считат за остри, могат да бъдат причинени от специфични дразнители и да се разминат сами. Случаите, които продължават 6 седмици или повече, се класифицират като хронични и възникват спонтанно. Хроничната уртикария рядко се причинява от специфични дразнители.
Ангиоедем може да възникне без уртикария и това е отделна клинична ситуация, която изисква различен диагностичен подход. В зависимост от анамнезата, физикалния преглед и лабораторните изследвания може да се класифицира като индуциран от лекарство ангиоедем, вроден ангиоедем или придобит ангиоедем.
Много случаи на остра уртикария и / или ангиоедем са алергични по своя характер и са причинени от IgE-медиирана реакция. Най-честите задействащи фактори са лекарства (напр. Пеницилини, сулфонамиди, мускулни релаксанти, диуретици, НСПВС) и храни (например мляко, яйца, фъстъци, лешници, перки, мекотели). Ухапвания от насекоми или контакт с други алергени могат да доведат до остра уртикария и / или ангиоедем. Могат да се появят и не-IgE свързани механизми, като в такива случаи често се включват отделни лекарства (напр. НСПВС, опиоиди, ванкомицин), радиопрозрачни багрила или остри вирусни инфекции..
Етиологията на хроничната уртикария и / или ангиоедем е по-трудна за идентифициране. Около 40% от случаите се считат за автоимунни по своя характер, докато много случаи са идиопатични. Автоимунната уртикария се характеризира с наличието на IgG автоантитела към IgE рецептора с висок афинитет (Fc epsilon R1) или наличието на антитела към щитовидната жлеза. В същото време признаците и лечението на хора с автоимунна уртикария са същите като тези с идиопатична уртикария, с разликата, че първата трае по-дълго. За разлика от острата уртикария, по-малко от 10% от пациентите с хронична уртикария знаят специфичната екзогенна причина за тяхното заболяване. При лица с физическа уртикария лезиите не протичат без задействане, докато при остра или хронична уртикария лезиите възникват спонтанно и непредвидимо. Между другото, силните емоционални раздразнения често действат като важен провокиращ фактор на обостряне.
Мастоцитите се считат за първични ефекторни клетки при уртикария. Мастните клетки са разпределени по цялото тяло, включително дермата, подкожната и лигавичната повърхности. Когато мастоцитите се активират, те дегранулират, което води до освобождаване на медиатори като хистамин, левкотриен С4 и простагландин D2. Освобождаването на тези медиатори води до вазодилатация и повишена съдова пропускливост. Клинично това се проявява чрез оток и сърбеж. Вторият, забавено освобождаване на възпалителни цитокини (фактор на тумор некроза, интерлевкин-4, интерлейкин-5) е отговорен за образуването на възпалителен инфилтрат и дългосрочни лезии. Биопсия на кожни лезии разкрива плътен периваскуларен възпалителен инфилтрат, състоящ се от CD4 + лимфоцити, еозинофили, базофили и неутрофили. В малка част от случаите се откриват признаци на съдова деструкция, некроза или отлагане на имунни комплекси. Ако има съдова деструкция, тогава това е по-вероятно да бъде уртикариален васкулит, отколкото проста уртикария.
Уртикарията е ограничена до дермалните слоеве, докато ангионевротичният оток улавя по-дълбоките субдермални слоеве и участъци на лигавицата. Ангиоедемът често се причинява от същите реакции на мастоцитите като уртикария и може също да бъде резултат от изкривено активиране на кининовата система, раздразнено от действието на лекарствата или дефекти в системата на комплемента.
Диагностичната оценка на различни уртикарии до голяма степен зависи от това дали е хронична или остра, или дали пациентът има ангиоедем без уртикария. Диагноза на остра уртикария (продължителна Остра уртикария: история
Необходима е медицинска анамнеза, за да се определи естеството на лезията и всички специфични тригери. Често самите пациенти определят такива задействания като храна или лекарство. Провежда се изследване на пациента, за да се определи връзката между уртикарийните лезии и промените или добавките към лекарства (включително билкови и местни препарати), поглъщането на хранителни продукти, контактна експозиция, физически дразнители или всякакви други съмнителни фактори.
Лезиите могат да бъдат характеризирани като типични или нетипични. Типичните лезии са подути розови или червени мехури с различни размери и форми, с обкръжаваща еритема. Множеството точковидни лезии са характерни за холинергичната уртикария. Атипичните лезии с лилав цвят, не избледняват с натиск и се палпират. След тях може да остане пигментация върху кожата. Атипичните лезии се появяват с уртикариален васкулит.
По време на изследването трябва да изясните размера, формата, честотата и продължителността на лезиите, както и субективни симптоми като сърбеж или болка. Също така трябва да разберете за наличието на ангиоедем, скорошен стрес или предишна терапия..
Необходимо е да се извърши щателно и пълно физическо изследване, за да се установи първопричината за уртикарията. Изследването на кожата включва тест за дермографизъм - линейни удари или надраскване на кожата. Ако анамнезата за физическа уртикария следва, тя също трябва да бъде тествана..
Ако анамнезата показва потенциална причина за уртикария, тя трябва да бъде официално оценена. Тригерите често са храна или лекарство. Важно е да не пропускате билкови лекарства или хранителни добавки. Лекарството, което може да е причината, се заменя с алтернативно лекарство с различен химичен състав. Тестовете за скарификация на кожата за голям брой храни и външни алергени често не са ефективни и не се препоръчват.
Тестването на специфични продукти или други алергени на базата на историята обаче може да осигури голяма диагностична стойност. В случай на остра уртикария лабораторните изследвания не са показани, с изключение на случаите, когато анамнезата и физикалният преглед разкриват атипични лезии (болезнени, лилави, които не избледняват при натискане, палпиране и не оставят пигментация върху кожата).
Както при остра уртикария, оценката на хроничната уртикария започва с подробна анамнеза и физикален преглед. Тъй като пациентите често нямат лезии по време на лечението, е важно да се определи дали тези лезии всъщност са били кошери. За да направите това, можете да помолите пациента да снима лезиите. Основните характеристики включват размера, формата, честотата и продължителността на лезиите, както и субективни симптоми като сърбеж или болка..
Също така трябва да научите за комбинацията на уртикария с ангиоедем, или наличието на скорошен стрес или предишна терапия. Докато пациентите с остра уртикария често могат да определят задействащия фактор, това е рядко при хронична уртикария. В повече от 90% от случаите на хронична уртикария нито пациентът, нито лекарят могат да определят причината за нея. С това разочарование можете само да обясните подробно на пациента патофизиологията на това заболяване.
Физикалният преглед трябва да бъде пълен и насочен към намиране на потенциална причина за уртикария и всяко друго основно заболяване. По-специално, при хронична уртикария, оценка на потенциални физически причини трябва да бъде част от изследването. Не забравяйте, че когато пациентът използва антихистамини, реакцията става тъпа.
Дермографизмът се проверява чрез движения с удар или надраскване на кожата. Холинергичната уртикария често се появява след упражнения или контакт с топлина, може да се прояви като дифузен еритем или множество, малки лезии с диаметър няколко милиметра. Студената уртикария се определя чрез прилагане на кубче лед върху кожата в продължение на 5 минути и наблюдение на уртикарийните лезии след затопляне на кожата. За да се провери забавената уртикария от налягане, торба с пясък е окачена на рамото на пациента за 15-30 минути. Пациентът наблюдава появата на уртикария в рамките на 4-6 часа след изваждането на торбата. Водната уртикария се проверява чрез прилагане на воден компрес върху кожата или когато крайник е потопен във вода. За повишаване на чувствителността може да е необходим контакт с вода за 30 минути. Въпреки че водният обрив може да бъде причинен от вода с всякаква температура, все пак е по-добре да приложите компрес или да направите вана със вода със стайна температура, за да не го объркате със студена или локална термична уртикария. Други видове физическа уртикария, като слънчева уртикария, могат да бъдат определени чрез контролиран контакт с подходящ физически стимул.
Ако се намерят някакви дразнители, тяхното действие трябва незабавно да бъде спряно. Често пациентите се фокусират върху специфични храни, като ги смятат за причината за тяхната уртикария, но рядко храните са причина за хронична уртикария и подобно фиксиране понякога може да усложни работата на лекаря. В такава ситуация е по-добре да посъветвате пациента да води подробен дневник за храните. Ако има връзка между всяко хранене и епизоди на уртикария, този хранителен продукт се отстранява от диетата и пациентът следи за изчезването на уртикария. Когато се понасят, тези храни могат постепенно да се връщат към диетата..
Ако ангиоедемът е признак на състоянието на пациента, това многократно приложение трябва да се извършва в среда, която позволява управление на алергични реакции, като хирургическа намеса от лекар. Въпреки това, колкото и да е странно, хранителните продукти обикновено не причиняват хронична уртикария, така че кожни тестове за голям брой хранителни алергени не се препоръчват. Ако от анамнезата и физикалния преглед не е възможно да се установи причината за хроничната уртикария, се предписва насочен лабораторен преглед. Това е особено важно, ако лезиите с уртикария имат атипични признаци (например, те болят повече от сърбеж, лезиите присъстват повече от 24 часа, оставят синини след себе си, не избледняват при палпация).
Целта на специфичните изследвания ще зависи от медицинската история и резултатите от изследването, но обикновено включва:
Ако диагностичната оценка на ангиоедем, свързан с уртикария, се случи, както е описано по-горе, диагностичният подход за изолиран ангиоедем без съпътстваща уртикария е малко по-различен. Подробният анамнез и физикалният преглед остават в основата на диагнозата, но се обръща специално внимание на лекарствата и фамилната анамнеза, за да се установят случаите на ангиоедем, причинен от лекарства, вродена или придобита ангиоедем. В случай на ангиоедем без уртикария се извършват следните лабораторни изследвания: ниво С4, ниво на инхибитор на естеразата С1, функция на инхибитора на естераза С1 и ниво С1q.
Отокът може да засегне всяка част на тялото, но най-често ръцете, краката и лицето набъбват. Също така често има подуване на езика и запушване на дихателните пътища. Нивото на С4, както и нивото и функцията на инхибитора на естеразата С1 е в нормалните граници. АСЕ инхибиторите често причиняват ангиоедем, честотата на поява при тези, които приемат тези лекарства, достига 0,7%. При някои пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, ангиоедем се появява в рамките на няколко дни след началото на терапията, докато други се развиват след няколко години лечение. НСПВС и антибиотиците също са често срещана причина за ангиоедем, причинен от лекарства. Всяко лекарство, което може да бъде потенциална причина, се отменя и / или се заменя с химически несвързано лекарство и пациентът наблюдава изчезването на ангиоедем.
Наличието в семейната анамнеза за ангиоедем увеличава вероятността от диагноза вроден ангиоедем. Има 2 форми на това заболяване. Първият се характеризира с липсата на естераза С1 инхибитор, а вторият от нормални нива, но дисфункцията на естеразата С1 инхибитор. Подобно отсъствие или нарушение на функцията на инхибитора на естеразата С1 причинява неконтролирано активиране на каскадата на комплемента, което води до ангиоедем. Това заболяване се наследява по автозомно доминиращ начин, но трябва да се отбележи, че в 25% от случаите няма предишна фамилна анамнеза, има вероятност да се появят нови мутации..
Високото клинично подозрение за вроден ангиоедем изисква лабораторно потвърждение. Намаление на нивото на С4 и понижаване на нивото или функцията на С1 естераза потвърждават диагнозата. При вродения ангиоедем нивото на C1q е в нормални граници, различава го от придобития ангиоедем (при който нивото на C1q е намалено).
Това е диагноза на изключване, която се поставя само след като са изключени всички други причини за ангиоедем. При това заболяване пациентите имат намалени нива както на C4, така и на C1q. При възрастни хора придобитият ангиоедем може да се комбинира със злокачествени новообразувания.
| проучване | резултат |
| |
Обширен биохимичен кръвен тест
|
|
Анализ на урината
|
|
Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)
|
|
|
|
IgE рецепторни антитела и свързани тестове
|
|
Ниво C4
|
|
Ниво на инхибитор на естераза C1
|
|
Функция на естеразата С1 инхибитор
|
|
| болест | Диференциални признаци / симптоми | Диференциални изследвания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ако острата уртикария обикновено е краткосрочна, хроничната уртикария може да продължи дълго време и да доведе до значителни нарушения в начина на живот. Въпреки това, независимо от продължителността на курса на уртикария, антихистамините са крайъгълният камък на терапията. Повече от 90% от пациентите с уртикария (както остра, така и хронична) реагират добре на антихистаминова терапия. Но пациентите с хронична уртикария често се нуждаят от допълнителни изследвания, за да наблюдават правилно лечението..
Острата уртикария обикновено отминава сама. Често е възможно да се определят провокиращите фактори, които в бъдеще трябва внимателно да се избягват. Това може да бъде корекция на диетата, отмяна или заместване на етиологично лекарство или премахване на физически стимули.
При пациенти с остра уртикария антихистамините действат добре без седативен ефект. Въпреки че няма контролирани проспективни проучвания за използването на системни кортикостероиди при уртикария, те често се използват при тежка уртикария, кратък курс на кортикостероиди в допълнение към антихистамини.
Случаят с уртикария с ангиоедем изисква правилна и решителна намеса. И въпреки че ангиоедемът обикновено се развива в рамките на няколко часа, може да се появи внезапна и бърза прогресия. Пациентите трябва да бъдат хоспитализирани и да им се предпише адреналин (епинефрин), особено ако ангиоедемът засяга шията, лицето, устните или езика. При очевиден стридор и възможен спиране на дишането е показана спешна интубация. Дори ако не е посочена спешна интубация, по-добре е да вземете бързо решение за факултативна интервенция на дихателните пътища, отколкото да разрешите развитието на спешна ситуация. Би било препоръчително да се консултирате с анестезиолог. Всеки опит за интубация в трудни ситуации трябва да се извърши от опитен лекар, при условия, пригодени да преминат към фиброоптична интубация, трахеостомия или спешен крикотиреоидизъм, ако стандартните методи се провалят. Дори ангиоедемът да не изглежда тежък, пациентите все още се нуждаят от хоспитализация за внимателно наблюдение и наблюдение..
Ако адреналинът е предназначен извън болницата, пациентите трябва незабавно да се свържат с спешното отделение. Пациентите с уртикария в комбинация с ангиоедем на главата и шията трябва да имат анамнеза за даване на адреналин в устройство за самостоятелно приложение в количество 2 броя и да ги научат как да го използват. Бетаблокерите могат да променят ефекта на адреналина, така че пациентите с уртикария и ангиоедем при наличие на съпътстващи заболявания трябва да отменят този клас лекарства.
Както е случаят с остра уртикария, с хронична уртикария, известните дразнители трябва да се избягват. Това правило е по-подходящо за пациенти с физическа уртикария, тъй като определянето на тригерите при хронична уртикария е по-малко вероятно, отколкото при остра. Високата доза на антихистамини без седативен ефект е основата на лечението, а понякога все пак може да е необходим кратък курс на кортикостероиди..
Имуномодулиращи лекарства като циклоспорин, сулфасалазин, хидроксихлорохин или метотрексат също могат да се изискват. В някои литературни източници употребата на омализумаб при хора с рефрактерна хронична уртикария е оправдана. Психосоциалният стрес също играе значителна роля при пациенти с хронична уртикария, но механизмът за това е неизвестен. Пациентите трябва да се насърчават и учат да управляват стреса с надеждата за по-добър контрол върху симптомите на заболяването. В допълнение, всяко фоново заболяване трябва да се лекува, защото също облекчава симптомите на уртикария. Например, има случаи на подобрение при пациенти с автоимунен тиреоидит след хормонозаместителна терапия.
По подобен начин при пациенти с активна инфекция с Helicobacter pylori, подобрение на хроничната уртикария може да настъпи при тройна терапия на фонова инфекция. Въпреки че трябва да се отбележи, че тези основни заболявания сами по себе си не причиняват копривна треска, те играят само роля в обострянето й и затрудняват симптоматичното лечение.
Острите епизоди на ангиоедем без уртикария се лекуват по същите принципи като ангиоедем с уртикария. Ако са засегнати шията, лицето, езика или устните, пациентите се нуждаят от хоспитализация и правилно прилагане на адреналин и защита на дихателните пътища. В такива случаи антагонистите на Н1 рецептора се предписват интравенозно. Освен това в някои случаи се прилага интравенозно кортикостероиди. Ако ангионевротичен оток се появи на друга част на тялото, първо могат да се използват перорални антагонисти на Н1 рецептор плюс орални кортикостероиди и адреналин, ако ангиоедемът е особено тежък.
Лечението на персистиращ ангиоедем без уртикария се различава в зависимост от точната диагноза. Основната задача за лечение на ангиоедем без уртикария, причинена от лекарства, е да се идентифицира и елиминира съответното лекарство, към което има висока чувствителност. Понякога, за симптоматично облекчение, пациентите могат да предписват антихистамини (и евентуално кортикостероиди), без да отменят основното лекарство. След като симптомите изчезнат, лечението може да бъде спряно, докато няма чувствителност към лекарства..
В повечето случаи на хроничен ангиоедем антихистамините остават основата на терапията. Ако е необходимо, можете да използвате други лекарства. Антагонистите на левкотриеновите рецептори могат да се използват като допълнителна терапия в допълнение към пълната доза антихистамини, въпреки че допълнителният им ефект е незначителен. Ако хроничният идиопатичен ангиоедем е огнеупорен за максималната доза антихистамини и антагонисти на левкотриенови рецептори, специалистът може да използва едно от многото алтернативни противовъзпалителни и имуномодулиращи лекарства, включително хидроксихлорохин, сулфасалазин, колхицин, дапсон, азатиоприн, интравенозен имулоглобин и.
Ако са засегнати шията, лицето, езика, устните или дихателните пътища, пациентите се нуждаят от правилна оценка и защита на дихателните пътища. Може да се наложи симптоматично лечение, в зависимост от засегнатата област. Например, подуването на крайниците може да ги обездвижи и да изисква обезболяващи. Ако е засегнат стомашно-чревния тракт, може да са необходими антиеметици. Има доказателства за ефективността на следните лекарства в борбата с острите атаки: плазмен естеразен инхибитор С1 концентрат, изолиран от плазма, плазмени каликреин инхибитори (ецелантид) или антагонисти на рецептори брадикинин В2 (икатибант).
И трите класа лекарства са одобрени от FDA (Съединените щати по лекарствата и хранителната администрация) за употреба при остри атаки. Прясно замразена плазма (SMP) също беше ефективна. Използването му обаче остава спорно, тъй като SMP съдържа протеини на комплемента, които теоретично могат да влошат атака. С развитието на нови терапевтични възможности единственото показание за употребата на SMP е недостъпността на други видове терапия.
Въпреки че адреналинът, антихистамините и системните стероиди нямат доказана ефикасност при вроден ангиоедем, те могат да бъдат предписани на пациенти, ако има съмнение относно вида на ангиоедем.
Целта на дългосрочната превантивна мярка е да намали честотата и тежестта на пристъпите. Атенюираните (атенюирани) андрогени, като даназол, се използват за профилактика от много години (станозолол вече не се използва в Съединените щати). Смята се, че действието на андрогените е да увеличи производството на С1 инхибитор от черния дроб. Лечението с концентрат, изолиран от плазмена естераза С1, е FDA одобрено за профилактика. Третият вариант на лечение е лечение с антифибринолитични лекарства, като например транексаминова киселина. Въпреки това, транексаминовата киселина не винаги е налична в Съединените щати и като цяло не е толкова ефективна, колкото атенюираните андрогени или концентратът на С1 инхибитор. Изборът на терапия трябва да бъде индивидуален.
Хората с вроден ангиоедем са много чувствителни към отделни задействания, като инвазивни медицински интервенции (например, общи зъболекарски процедури). Преди тези интервенции се препоръчва краткосрочна профилактика с плазмен концентрат на С1 инхибитор, краткосрочен курс на терапия с високи дози атенюирани андрогени или SMP.
Антихистамините остават крайъгълният камък на терапията както за остра, така и за хронична уртикария. Пациентите трябва да бъдат съветвани, че антихистамините са по-ефективни, ако се приемат профилактично, отколкото след като вече са възникнали лезии..
По принцип те се понасят много добре и имат незначителни странични ефекти, тъй като само малко количество от лекарството преминава кръвно-мозъчната бариера. Примери за този клас лекарства са лоратадин, деслоратадин, цетиризин, левоцетиризин и фексофенадин. Въпреки че е обичайно да се използват по-високи дози от тези лекарства, отколкото е посочено в общите препоръки, все още няма доказателства, че по-високите дози деслоратадин и левоцетиризин са по-ефективни от класическите режими на дозиране.
В едно проучване е показано, че цетиризин 10 mg е по-ефективен от 180 mg фексофенадин за елиминиране на симптомите на уртикария след 1 месец терапия. Подобни сравнения на лоратадин с цетиризин или лоратадин с фексофенадин не са провеждани. Въпреки че всички антихистамини от второ поколение имат добър профил на странични ефекти, известно е, че цетиризинът има малко по-висока степен на седация в сравнение с други лекарства..
Тези антихистамини (напр. Дифенхидрамин, хидроксизин, хлорфенамин) са най-мощните налични. И въпреки че тяхната ефективност не е под въпрос, употребата им е ограничена от профила на страничните ефекти, по-специално седацията. Много пациенти не могат да понасят тези лекарства, дори ако приемат малки дози през нощта. В допълнение, фармакокинетиката им изисква приложение 3-4 пъти на ден, което е неудобно и се увеличава в зависимост. Ако те се използват, лекарят трябва да започне с ниски дози и да увеличи дозата (ако се понася) чрез титруване, докато се постигне доза, която ще осигури клинична ефективност. Количеството данни, което би сравнило подобни антихистамини от първо поколение, е ограничено.
Трицикличните антидепресанти също имат потенциално блокиращ ефект върху Н1 рецепторите и се използват също за лечение на уртикария. Доксепин има допълнително предимство - дълъг полуживот, поради което може да се използва веднъж на ден. Изборът на лекарство зависи от индивидуалните характеристики, като се вземат предвид както ефективността, така и профила на страничните ефекти.
Въпреки че няма контролирани проучвания по този въпрос, се използват системни кортикостероиди и често имат желания ефект при кошерите. Употребата на системни кортикостероиди обаче е ограничена от множество странични ефекти. Въпреки очевидната роля на кратки курсове на системни кортикостероиди както при остра уртикария, така и при обостряне на хронична уртикария, трябва да се положат всички усилия за лечение на пациенти с най-ниско съдържание на стероиди. Локалните кортикостероиди за уртикария не се използват.
Въпреки че някои проучвания предполагат, че ползите от антагонистите на левкотриеновите рецептори (например, зафирлукаст и монтелукаст) пред плацебо при лечението на пациенти с хронична уртикария, те не се използват като монотерапия за това заболяване. Тези лекарства могат да се използват като допълнителна терапия за пълната доза антихистамини, въпреки че допълнителният им ефект е незначителен..
Антагонистите на левкотриеновите рецептори могат да бъдат ефективни в комбинация с антихистамини, особено при пациенти с положителни автоложни кожни тестове или с анамнеза за нежелани реакции на аспирин или други НСПВС. След като уртикарията успя да поеме контрола върху антагонистите на левкотриеновите рецептори, е необходимо да се отмени, докато антихистамини не бъдат отменени.
Около 15% от кожните рецептори са Н2 рецептори. От тази гледна точка, антагонистите на Н2 рецепторите (например ранитидин, циметидин) се използват при лечението на хронична уртикария. Въпреки че тези лекарства не се използват като монотерапия, те могат да дадат малък принос за подобряване на резултатите от лечението, когато се използват в комбинация с пълни дози антагонисти на Н1 рецептора. Ранитидин в сравнение с циметидин причинява по-малко лекарствени взаимодействия и следователно е по-безопасен. След овладяване на уртикарията, антагонистите на Н2 рецепторите трябва да бъдат отменени преди отменянето на антагонистите на Н1 рецептора.
В арсенала на специалист, лекуващ пациенти с рефрактерна уртикария, има голям брой противовъзпалителни и имуномодулиращи лекарства, включително хидроксихлорохин, сулфасалазин, колхицин, дапсон, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, IVIG и по-скоро омализумаб. Въпреки факта, че е имало случаи на положителен ефект от използването на всички тези лекарства в клинични случаи при отделни пациенти, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, което разкрива ефективността на лекарството, е проведено само за циклоспорин и омализумаб. При пациенти с рефрактерна уртикария, омализумаб е признат за най-безопасния и ефективен. Употребата на противовъзпалителни и имуномодулиращи лекарства е ограничена от профила на техните странични ефекти и / или разходи и това трябва да се има предвид, в сравнение с потенциалните ползи от терапията.